อาการของโรคเส้นเลือดหัวใจตีบเป็นอย่างไรเมื่อนึกถึงโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ

• หลายท่านจะนึกถึงคนรู้จักที่ยังเห็นหน้ากันดีๆอยู่ ได้ข่าวอีกทีก็อยู่ ICU หรือจากไปโดยที่ผู้ป่วยไม่มีอาการอะไร ซึ่งเป็นลักษณะของโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ผู้ป่วยซึ่งเริ่มมีเส้นเลือดตีบอาจจะไม่มีอาการอะไรแสดงออกมา จนกระทั่งเส้นเลือดตีบมากขึ้น หัวใจได้รับเลือดไปเลี้ยงไม่พอจึงเกิดอาการเจ็บหน้าอก โดยเฉพาะเวลาออกกำลังกายหรือทำอะไรรีบๆ กลุ่มอาการของกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดได้แก่ไม่มีอาการ เนื่องจากเส้นเลือดยังตีบไม่มากพอที่จะเกิดอาการอาการแน่นหน้าอกเรียก Angina อาการเจ็บหน้าอกจะเจ็บขณะที่ออกกำลังกายหรือทำงานหนักๆจนต้องหยุดกิจกรรม เมื่อพักก็จะหายปวด เมื่อเริ่มกิจกรรมใหม่ด้วยระยะทางเท่าเดิมก็จะเจ็บหน้าอกเหมือนเดิม เมื่ออาการเป็นมากขึ้นอาการเจ็บหน้าอกจะมากขึ้น ระยะทางที่เริ่มเจ็บหน้าอกจะน้อยลง เจ็บนานขึ้น เจ็บหนักขึ้น อมยาไม่ค่อยหายปวด บางครั้งเจ็บหน้าอกโดยที่ไม่ได้ออกกำลังกายหายใจหอบ ผู้ป่วยบางคนไม่มีอาการเจ็บหน้าอก แต่จะมีอาการหอบหืดจากโรคหัวใจวายผู้ป่วยมาด้วยอาการ Heart attack คือมีการอุดตันของเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจอย่างเฉียบพลัน ผู้ป่วยจะมีอาการเจ็บหน้าอกแบบเฉียบพลัน เหงื่อออก เป็นลม เป็นภาวะฉุกเฉินต้องรีบไปโรงพยาบาลอย่างเร่งด่วนลักษณะอาการทางคลินิกอาการเจ็บหน้าอกลักษณอาการที่สำคัญของผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกจากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดชนิด Unstable angina/NonQ Myocardial infarctionRest pain หรือเจ็บหน้าอกขณะพัก
• ผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดหัวใจตีบมักจะมีอาการเจ็บหน้าอกเวลาทำงานหรือออกกำลังกาย หากเจ็บหน้าอกขณะพักและเจ็บนานเกิน 20  นาทีก็ให้รีบสงสัยว่าจะเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดต้องรีบไปโรงพยาบาล ผู้ที่ไม่เคยเจ็บหน้าอกมาก่อน หากมีอาการเจ็บหน้าอกครั้งแรก อาการเจ็บหน้าอก  ครั้งแรกที่เกิดขึ้นใหม่ภายในเวลาไม่เกิน 2  เดือน ก็ให้สงสัยว่าจะเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ภายในเวลา 2 เดือน ที่มีอาการกำเริบ มากขึ้นทั้งในแง่ความรุนแรง ความถี่และระยะเวลาของ การแน่น หรืออาการเจ็บหน้าอกถูกกระตุ้นให้เกิดได้ง่ายกว่าเดิม โดยที่ระดับความรุนแรงของการเจ็บหน้าอก เส้นเลือดที่ไปเลี้ยงหัวใจจะมีผนังไม่หนา ผิวหลอดเลือดจะไม่หนา และไม่แข็ง สามารถยืดหยุ่นได้ โรคหลอดเลือดแข็งเกิดจากการที่ผนังหลอดเลือด ได้รับอันตรายจากความดันหรือไขมันทำให้มีการสะสมของไขมัน และแคลเซียมทำให้เกิดคราบหรือที่เรียกว่า Plaqueโรคหลอดเลือดแข็ง และตีบจะเป็นโรคที่ค่อยๆเกิดแรกๆจึงไม่มีอาการอะไร เมื่อมีการพอกของไขมัน แคลเซี่ยมและ Cholesterol ที่ผนังหลอดเลือดมากขึ้นทำให้ขนาดของหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงหัวใจเล็กลง จะทำให้เลือดไปเลี้ยงหัวใจไม่พอขณะออกกำลังกาย เกิดอาการเจ็บหน้าอกที่เรียกว่า Angina pectorisกลไกที่ทำให้เกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเชื่อว่าเป็นจากการที่หัวใจได้รับออกซิเจนไปเลี้ยงไม่พอ ซึ่งมีสาเหตุหลัก 4 ประการ
•        คือลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดหัวใจ(Occlusive or non-occlusive thrombus on pre-existing plaque) : เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของโรคกล้ามเนื้อหัวใจาดเลือด(Acute Coronary Syndrome ACS) โดยผู้ป่วยส่วนมากจะมีคราบ (atherosclerosis plaque ) อยู่เดิมแล้ว ต่อมาเกิดลิ่มเลือด( thrombus formation ) อุดตัน พยาธิกำเนิดของการเกิด thrombus อุดตันอย่าง ฉับพลันนี้จะกล่าวโดยละเอียดต่อไป ภาวะนี้จะเกิดโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดชนิด ST ElevationDynamic obstruction (coronary spasm) : เป็นกลไกอธิบายภาวะ โรคPrinzmetal’s angina ซึ่งผู้ป่วยมีหดเกร็งของหลอดเลือดหัวใจ( vasospasm) จากการบีบตัวมากไป( hypercontractility ) ของกล้ามเนื้อหลอดเลือด (vascular smooth muscle) หรือ endothelial dysfunction ทำให้เกิดอาการแน่นหน้าอกขึ้นขณะพักโดยที่ไม่ได้เกิดจากหลอดเลือดตีบProgressive mechanical obstruction : เกิดจากหลอดเลือดแดงตีบมากขึ้น atherosclerosis ตีบขึ้นเรื่อยๆ จนทำให้เกิดเลือดไปเลี้ยงหัวใจไม่พอ progressive/worsening angina ถึงแม้ไม่มี plaque rupture หรือ vasospasm ก็ตาม กลุ่มนี้ทำให้เกิดโรค Angina pectoris,unstable angina,non st elevation myocardial infarctionSecondary causes : ในกรณีนี้ ผู้ป่วยมหลอดเลือดหัวใจตีบอยู่ก่อน (stable coronary artery disease) อยู่แล้ว แต่มีปัจจัยมากระตุ้นบางอย่างที่ทำให้กล้ามเนื้อหัวใจต้องการเลือด ไปเลี้ยงมากขึ้น เช่น ไข้ หัวใจเต้นเร็ว โรคติดเชื้อ โรคคอพอกเป็นพิษ หรือ การที่มี myocardial oxygen delivery ลดลง เช่น ความดันต่ำ ภาวะเลือดจางในส่วนต่อไปจะขอพูดถึงเฉพาะ ACS ที่เกิด จาก plague ruptureซึ่งจะทำให้เกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดชนิด STEMIสำหรับผู้ที่มีอาการเจ็บหน้าอกเฉียบพลันเกิดจากคราบที่พึ่งจะเกิดขึ้นใหม่ คราบสีเหลืองซึ่งมีไขมันเป็นส่วนประกอบหลักจะเกิดการฉีกขาดได้ง่าย(The Vulnerable Plaque ) และcapsule หุ้มไม่แข็งแรง เมื่อมีแรงมากระแทกทำให้เกิดการฉีกขาดเกิด plague rupture หรือมีการแตกของคราบทำให้เกิดลิ่มเลือด Thrombosis และก็ขยายใหญ่ขึ้นทำให้ลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือด เกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด Myocardial infarction สาเหตุหลักของ ACS เกิดจากการฉีกขาด/แตก ของ plaque (plaque rupture) หรือเกิดมีแผลที่ plaque (plaque erosion) ซึ่งกระตุ้นเกร็ดเลือดให้มาเกาะกลุ่ม กัน และกระตุ้นการแข็งตัวของเลือด( coagulation system) ผ่านทาง extrinsic และ intrinsic pathway จนเกิดเป็นลิ่มเลือด (thrombus) ขึ้นในที่สุดPlaqueที่มีความเสี่ยงต่อการแตก (vulnerable plaque) มักตีบไม่มากนัก (mild to moderate stenosis) ลักษณะของ (vulnerable plaqueX จะมี fibrous cap ที่บาง และมี lipid core, macrophage และ T-lymphocyte ปริมาณมาก Inflammatory cells พวกนี้สร้าง enzymes ซึ่งจะ กัดกร่อน fibrous cap ให้แตกออกการดำเนินโรคจะขึ้นกับความรุนแรงของภาวะลิ่ม เลือดอุดตัน ถ้าเป็นลิ่มเลือดอุดตัน( occlusive thrombus ) มักจะเกิดเป็นกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดชนิด STEMIในขณะที่ NSTEMI และ UA จะพบ อุบัติการณ์ของ non-occlusive thrombus บ่อยกว่าเนื่องจากลิ่มเลือดมีขนาดเล็กหรือเป็นผลจากการที่มีการละลายของลิ่มเลือดเอง (spontaneous reperfusion) หรือ spontaneous clot lysisกล้ามเนื้อหัวใจจะขาดเลือดรุนแรงแค่ไหนขึ้นกับระยะเวลาที่ขาดเลือดจนกระทั่งลิ่มเลือดละลายหลอดเลือดตีบมากหรือน้อยมีการสร้างหลอดเลือดใหม่ไปยังบริเวณที่ขาดเลือดหรือไม่ขนาดของหลอดเลือดที่ตีบจำนวนเส้นที่หลอดเลือดตีบมีโรคประจำตัวหรือไม่ เช่นโรคหัวใจ ความดันโลหิตสูง เบาหวานกรณีที่คราบค่อยโตขึ้นและจนกระทั่งหลอดเลือดหัวใจตีบและมากจนกระทั่งออกซิเจนไปเลี้ยงหัวใจไม่พอ เมื่อเราออกกำลังกายเกิดอาการเจ็บหน้าอกเวลาออกกำลังกายเราเรียก angina pectoris